Dice que lo que más le impactó de su experiencia de más de un mes en Nigeria fue el pánico que se desató tanto en la población general como entre los equipos de salud. “No se hablaba de otra cosa en las calles. Pero lo peor es que se paralizó el sistema sanitario. Al primer caso los servicios de urgencia dejaron de recibir pacientes, lo que deja muchas muertes indirectas”, explicó el doctor Illanes en una conferencia que dictó el 16 de octubre de 2014 ante un salón repleto de académicos, funcionarios y estudiantes de la Facultad de Medicina.
Dr. Víctor Illanes, académico de la Facultad de Medicina
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“Y eso es bastante irracional, pero también normal”, agregó. “El miedo se mitiga con mucha información. El ébola en términos clínicos produce fiebre, diarrea, vómitos y coagulopatía; en términos sociales produce pavor y paralización del sistema sanitario, los dos son síntomas que vienen con la enfermedad y hay que mitigarlos. Para ello hay que mantener al staff de salud informado y entrenado con protocolos claros, y a la comunidad hay que darle información clara que le de confianza en que el sistema funciona”.
La visita del Dr. Illanes es fruto de una iniciativa conjunta entre la Facultad de Medicina y el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, y se enmarca en la implementación de un plan de acción que generará un protocolo orientado a proteger de esta infección a todo el personal institucional que se desempeña en diferentes recintos asistenciales, en el caso de que aparezca algún posible contagiado.
Síntomas
Según informó, el ébola es una zoonosis, es decir una infección de reservorio animal cuya trasmisión a seres humanos es esporádica. Entre humanos se transmite por exposición de mucosas a fluidos de los infectados, “lo que hace que la infección esté lejos de ser tan contagiosa como una gripe o un sarampión, pero hay que tomar medidas de precaución al tocar objetos y fluidos de las personas infectadas. Es de alta letalidad, entre un 50% a 90%; en esta epidemia en particular alcanza a un 70% y no tiene tratamiento curativo sino de sólo de soporte, del cual hay evidencias indirectas de que baja de forma importante la mortalidad”.
Existe desde hace muchos años, ya que fue descrito por primera vez en 1976, “pero los brotes eran siempre en zonas rurales, con poca población denominador, por lo que se lograban montar respuestas para aislar el foco. Pero esta vez partió en zona en donde no se había dado antes, por lo que no había conocimiento de su tratamiento, y después llegó rápidamente a zona urbana. Por eso la diferencia en números es brutal respecto de las epidemias anteriores: la anterior fue de 400 casos; en total, en toda su historia documentada se había llegado a los 2.200. Ahora vamos en 8.900 casos en Liberia. El potencial de esta pandemia es distinto, porque no se ven luces del final de la curva epidemiológica. Y si termina, o cuando empiece a bajar esa curva, será después de un desastre de cientos de miles de casos. Las proyecciones son muy malas”.
Su letalidad se debe a que “se comporta de forma parecida al shock séptico, denominador común de otras patologías infecciosas: baja rápidamente la presión, cuadro de fiebres altas, diarrea y vómitos, pero termina de matar porque activa vías de fallo orgánico múltiple; es decir, inactiva riñones, hígado, el proceso de coagulación por lo que hay hemorragias; deja al paciente en shock porque le baja la presión y todo eso desencadena la muerte”.
La experiencia en Nigeria
El doctor Illanes explica que en Nigeria el primer paciente llegó a Lagos, proveniente de Liberia y, por su vuelo comercial, estuvo en contacto con 150 personas. Luego de un seguimiento, 13 de ellas se enfermaron de forma primaria, de las cuales una decena era parte del personal de salud. Otro pasajero se fue a Port Hartcourt e infectó a tres más. Gracias a la rápida respuesta montada, debido a que en ese país africano cuentan con adecuados recursos hospitalarios y humanos, “pero además se solicitó la ayuda, por su experiencia, de Médicos Sin Fronteras, de la OMS y del Centers for Disease control and Prevention de Estados Unidos, para dar soporte técnico. Ayudamos a montar centros de tratamiento en Lagos y en Port Hartcourt”.
De esta forma, en esas dos únicas ciudades de Nigeria, que sumadas alcanzan a los 25 millones de habitantes, se infectó un total de 20 personas, de las cuales sólo ocho fallecieron.
“La diferencia principal entre los países más afectados y los que pudieron detener el ébola es que reaccionaron en momentos distintos de la epidemia. En Guinea, Sierra Leona y Liberia tienen menos recursos monetarios y humanos, pero además tuvieron una reaccionaron tardíamente, una vez que los números habían pasado la ventana de oportunidad para lograr tener la situación bajo control, con una inversión inicial razonable de recursos”, agrega el doctor Illanes.
Dijo que Nigeria, en cambio, hizo una gran intervención, invirtiendo muchos recursos humanos en el momento de hacer el primer diagnóstico, “y probablemente esa fue la clave: una buena coordinación, un buen seguimiento de los contactos y establecer centros de tratamiento para ébola con los primeros casos”.
“No se ven luces del final de la curva epidemiológica”
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Por eso, sentencia que los casos conocidos de España y Estados Unidos están lejos de ser fracasos. “Lo que han tenido son infecciones dentro de los equipos de salud, que es lo que siempre queremos evitar, pero en ningún caso tienen un descontrol de la epidemia. Ellos están siguiendo los pasos de Nigeria y van a lograr controlar el tema sin duda. El principal problema de inestabilidad que produce en esos países que alguien se infecte es la desconfianza del staff sanitario en sus protocolos; ese es nuestro principal miedo”.
Los trajes como parte de un protocolo de medidas
A nivel de población general, ¿sirve como medida de protección frente a casos importados tomar la temperatura de los pasajeros provenientes de África?
Hay controversia al respecto, en términos de que la detección de casos es baja: No soy especialista en el tema pero es una medida que se ha implantado, en parte con la anuencia de organismos internacionales, respecto de la cual hay algunos que no están de acuerdo. El CDC europeo opina que no es muy efectivo el control de temperatura en aeropuerto, que no es lo mismo que no controlar a la gente, porque tomando la temperatura la posibilidad de detectar algún paciente con ébola es mínima y sí se van a tener muchos falsos positivos. Yo no creo que sea algo descabellado, es lo que se está haciendo en la mayoría de los países de la zona de áfrica, pero es una decisión que hay que tomar país a país. Si alguien logró subir al avión sin tener fiebre lo más probable es que se va a bajar sin fiebre; lo que hay que hacer es que un paciente que viene de una zona de ébola o que podría haber estado en contacto con alguien infectado, es hacerle un cuestionario respecto de posibles síntomas y tenerlo ubicable por si los desarrolla.
De hecho, añade, “en el contexto de una epidemia que está partiendo, el principal elemento que hace sospechar contagio es el contacto con otro infectado. El cuadro clínico no permite tomar decisiones, es super inespecífico. Lo que los hospitales generales tienen que hacer, y fue lo que hicimos en Nigeria, es que en esos recintos tienen que ser capaces de hacer las preguntas correctas, tomar las precauciones universales que son muy eficientes –ponerse guantes para tomar examen, lavarse las manos- identificar al sospechoso, mantenerlo en aislamiento, activar el protocolo de alarma que va a establecer el Ministerio de Salud donde corresponda y ahí va a acabar la actuación de ese grupo sanitario con ese paciente. Desde ese punto, probablemente tendrá que venir algún equipo de salud que va a hacer el resto de la atención y que lo va a trasladar en caso de ser necesario”.
El diagnóstico se confirma analizando una muestra de sangre con examen de polimerasa en cadena (PCR) y el tratamiento en Nigeria fue de soporte, con hidratación, antibióticos y antimaláricos en caso de ser necesario puesto que la infección cruzada no era infrecuente.
¿Ayuda el uso de trajes especiales?
La protección personal es uno de los factores que permite disminuir las posibilidades de infección al staff, pero no es el único ni el más importante. Hay varios elementos de la respuesta del ébola que hacen que el traje sea indispensable en el contexto de pacientes que tengan confirmación o sospecha alta; sin duda su manejo clínico se va a hacer con traje completo. Pero lo que pasa con ellos es que el procedimiento de ponérselo y quitárselo requiere entrenamiento que no es fácil, y es crucial que se haga bien para que funcione. Por eso no es razonable pensar que se pueda distribuir estos trajes a la población, o masivamente a los equipo de hospitales generales, porque son para usar en los centros de tratamiento de ébola, por gente que tiene entrenamiento específico para hacerlo bien y como parte de una cadena de acciones que no se pueden hacer una sin la otra. Si no, es una medida falsa de seguridad. Y además es muy difícil trabajar con ellos, son extremadamente calurosos.
¿Qué pasa ahora en los países con mayores tasas de epidemia?
La situación está relativamente impredecible, con un alto grado de confianza de que va para peor. La única medida que puede tener impacto para detener las transmisiones en estos países es hospitalizar a más gente en centros de tratamiento de ébola, para evitar que infecte a más gente y darles tratamiento de soporte a los enfermos. Las tasas de pacientes hospitalizados en esta zona siempre han estado bajo el 20%, lo que no es suficiente para romper la evolución de la curva de la epidemia; necesitamos llegar a un 70% de cobertura y eso es cada vez más imposible porque el número de infectados va hacia arriba. El mensaje de Médicos Sin Fronteras, la respuesta que podemos dar sin que tengamos sin cambios en las estrategias salud pública ni fármacos eficientes es hacer lo que sabemos, que es poner más gente, dotar los hospitales de recursos humanos capacitados. Necesitamos gente en terreno.
De hecho, sentencia que siempre se necesitan recursos económicos, pero ese es el menor de los problemas. Insiste en que “se necesita gente en terreno, dispuesta a trabajar; en estos países no tenían suficiente personal y ahora menos, y el volumen de lo que estamos hablando es de cientos de cientos de trabajadores. Esto es una emergencia médica internacional en toda regla, para la que se requiere respuesta médica internacional. Es vital lo que puede hacer cada nación para evitar casos importados y no tengo duda que ninguno de nuestros países va a poder controlar los casos que pueda tener a nivel local; el problema es cómo controlamos la fuente, porque cuando las cifras de contagio pasan cierto umbral, las predicciones se vuelven erráticas. La única manera de detenerlas es poner más recursos humanos en terreno”. Y al respecto, califica la respuesta del último mes ofrecida por equipos médicos de diferentes países como son esbozos de una respuesta internacional coordinada pero tardía; “estamos en vías de mejoría, pero el escenario más probable es que sea insuficiente. Mientras más tiempo pase, menos posibilidad de que los recursos puestos basten. El impacto de detener la epidemia ahora es poner muchos recursos humanos en esta fase, porque cuando lleguemos a un umbral de 20.000 casos al día en Liberia no se va a poder hacer nada”.
Por último, respecto de la reacción frente al supuesto caso producido el 12 de octubre en Santiago en el Hospital Barros Luco, el doctor Víctor Illanes señala que “tengo poca información de los detalles y uno de los problemas asociados al ébola es que cuando algo pasa los rumores crecen y es muy difícil concentrarse en lo que pasó y lo que falló. Lo bueno es que fue una buena llamada de atención para echar a andar un protocolo mejor; es afortunado que tengamos la oportunidad de reaccionar y hacerlo mejor. Hay que afrontar un escenario en el que podríamos tener casos importados; es irreal pensar que no va a pasar, pero hay que mantenerse tranquilos, el pánico es lo que mata. Hay que establecer protocolos creíbles en los que el staff sanitario confíe. La posibilidad de un brote epidémico en un contexto como el nuestro es mínima, pero basta con que se hagan todos los componentes protocolares relativamente bien como para que se controle”.
Cecilia Valenzuela |
